代謝症候群防治計畫 · 健保申報 · LINE
MSPCP 代謝症候群個案管理
代謝症候群防治計畫的個案管理系統，個管師登打、追蹤、申報在同一處，病人用 LINE 收提醒
個管師用的是需要登入的院內後台；病人那一端走院方自己的 LINE 官方帳號。
服務介紹
讓代謝症候群防治計畫，從收案到申報都有人顧好
腰圍、血壓、空腹血糖、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇這五項，只要有三項不合格，就是代謝症候群。它本身不痛不癢，卻是糖尿病、心臟病和中風的前一站。 健保署推動的代謝症候群防治計畫，讓醫院把這群病人收進來，定期追蹤、衛教、年度評估，把風險往回拉。
對院內來說，這是一大串行政工作：欄位要照健保署規定登錄，追蹤次數和間隔有限制，每個月要交出格式正確的申報檔； 哪位病人該回診、哪幾筆還沒報、全院成效夠不夠，過去多半靠個管師自己記、自己對 Excel。 病人離開診間之後，能不能持續量血壓、改飲食，院方也很難知道。
MSPCP 代謝症候群個案管理系統是藥提醒科技為參與這項計畫的醫院建置的個案管理服務。 計畫規則直接寫進系統：個管師照畫面登打，不合規定的在存檔時就擋下；該追蹤誰、該申報什麼，待辦頁一次列好； 主管打開追蹤成效，就看得到全院進度和計畫目標的達成情形。 病人那一端走院方自己的 LINE 官方帳號，收回診提醒、回報自己量的數值、讀院方準備的衛教內容，不用另外裝 App。
導入方式
每家醫院有自己的網址與獨立資料庫，個資欄位加密保存；我們負責部署、串接院方的 LINE 官方帳號，以及上線後的維運。 系統持續依各院個管師的實際回饋調整，畫面與規則跟著計畫一起更新。
系統負責登錄、檢核、提醒與申報作業，不做診斷，也不提供治療建議；收案判定依計畫訂的條件計算，臨床判斷仍由醫師與個管師決定。
Workflow
一位個案在系統裡走的五個階段
未收案不能追蹤，追蹤未滿三次不能做年度評估，順序和次數都由系統把關
- 1．建檔
建立個案
輸入身分證號或居留證統一證號、姓名、出生日期與性別。號碼會驗檢查碼，同一人重複建檔會被擋下。
- 2．收案
收案評估
腰圍、血壓、飯前血糖、三酸甘油酯、高密度脂蛋白五項，依男女標準自動判定；已服降壓、降糖、降脂藥的那一項視同異常。糖化血色素 5.7 到 6.4 的糖尿病前期另有一條收案路徑。
- 3．追蹤
追蹤管理
電話追蹤、訪視、回診都能登打。每個管理年度最多三次，年度以收案日起算，前後兩次服務至少隔 70 天。
- 4．年評
年度評估
第三次追蹤後滿 70 天才開放，畫面直接顯示最早可做的日期。這一年的追蹤都沒有抽血數值，也會先擋下來提醒。做完就接著進下一年的追蹤。
- 5．結案
結案
填結案日期，從六項計畫規定的原因中選一項。結案後這位個案不再接受新的登打。
Case Manager
個管師每天會用到的
選項顯示中文說明，不用背申報代碼
個案清單
頁籤照個案狀態分：已收案、追蹤中、已年度評估、已結案；另有「待補資料」和「待匯出」兩個頁籤，專抓還沒做完的事。姓名、身分證號、病歷號、電話打在同一個搜尋框就找得到，也能依執行月份和醫師篩選。身分證號預設遮住末四碼，按眼睛圖示才顯示全碼。
登打與檢核
系統看個案走到哪個階段，直接帶出下一個該做的作業。每一欄的格式、位數和合理範圍先查過，再跑健保署的跨欄位規則，例如伴隨疾病勾了「無」，其餘伴隨疾病就不能填。暫時用不到的欄位照樣顯示，只是停用並寫明原因。日期用民國年輸入，表單會自動暫存，中途被叫走回來還在。
歷程與更正
打開個案先看登錄歷程，每次登打一欄、每個欄位一列，哪個數字變了一眼就看得出來。每筆都記著誰在什麼時候登打、申報過沒有。登錄紀錄不能改也不能刪，要修正就另存一筆更正，原始紀錄一直留著；已經申報出去才更正的，系統會另外提醒。
待辦提醒
全院個案攤在同一頁：可以做下一次追蹤或年度評估的、已登錄還沒申報的。收案滿一年還沒做年度評估的，時間到了自動列進來。每天清晨系統會把所有院所的提醒盤點一次。
申報匯出
產出 HU 開頭、Big5 編碼的健保署 XML 批次上傳檔。三顆按鈕分開：只送還沒申報過的、只補指定月份、完整歷程重送。上傳年月和資料截止年月分兩欄填，截止月之後的登錄不會混進這一批。每次匯出都留紀錄，查得到某一次追蹤有沒有送出去。
紙本拍照與批次匯入
原本寫在紙本紀錄表上的，拍照上傳（可以一次好幾張），由 AI 讀出已填的欄位帶進表單。代填的欄位都標出來，個管師核對過才存檔。整批匯入舊資料時，寫不進去的那幾筆會留成「待確認草稿」，附上原因，例如缺收案評估、日期對不上，等個管師處理，不會默默消失。
Management
主管看的追蹤成效
計畫進行得如何，打開「追蹤成效」頁就有答案，不必另外拉報表
全院成效
各階段人數分布、逾期未追蹤人數、已結案人數，還有每位醫師名下的未追蹤比例。成效頁只放數字，要追的名單在待辦提醒那頁。
同儕位置
院方掛上同儕基準參考檔後，本院各項指標放在同一條刻度上，跟基準點並排看。
計畫目標
收案人數、持續照護率、指標改善率三項，對照計畫書各年度的目標值。達標標綠，年度已到還沒達標標紅。比例類會把分子、分母寫出來。院方有提供目標檔才會出現這一段。
指標改善怎麼算
收案時超過門檻的代謝指標，最近一次登錄的數值比收案時好，就算這位個案有改善。腰圍和高密度脂蛋白依個案性別套不同門檻。
Dietitian
營養師待處理
病人在 LINE 填健康追蹤時，如果寫了飲食或生活上的留言，那一筆會進到待辦提醒的「營養師待處理」清單。 清單列出姓名、送出時間和留言原文，營養師處理完按「已處理」，那一筆就移出清單。
Patient on LINE
病人在 LINE 上看到的
用院方自己的 LINE 官方帳號，病人不必另外裝 App
綁定
兩條路都通。個管師確認身分後發一組綁定碼，24 小時內有效、只能用一次。或者病人先在 LINE 用身分證後五碼加生日自己綁，個管師之後再補齊資料。自己綁這條要不要開，每家院所各自決定。
提醒推播
回診、逾期未回診、抽血、年度評估、數值回報，五種提醒。訊息裡沒有姓名、檢驗數值、病名和判定結果，手機螢幕被旁人看到也不會露出病情。只推綁定之後才到期的提醒。
回填數值
病人在 LINE 填健康追蹤，回報自己量的數值。個管師在個案頁按「帶入追蹤登打」，數值進表單，核對完才送出。還沒帶入的筆數會掛在個案頁最上面。
衛教與訊息
推播文案和衛教內容由院方在後台自己寫、自己審，送出那一刻才套用最新版本。
院方這一頭怎麼管推播
- 推播管理依提醒類別分頁籤，每一則實際送出的原文和時間都看得到
- 沒送到的可以手動補推
- 送出結果分成已送出、失敗、對應不到三種；對應不到代表綁定要重做
- 另外記下推播後病人有沒有回話或按按鈕。LINE 不提供已讀資訊，所以系統不顯示「已讀」
IT & Security
資訊室會想問的
- 同一套系統服務多家院所，依網址分流到各院自己的資料庫，院所之間資料不互通
- 姓名、身分證號、出生日期等識別欄位以 AES-256-GCM 加密，密文綁定所在的那一列和那一欄，搬到別處就解不開
- LINE 端只拿得到假名代號，沒有姓名、身分證號、生日和病歷號；病人回填的數值也要個管師核對過才會變成申報資料
- LINE 介接用獨立權杖，跟後台登入互不通用；院所沒設定就整組關閉
- 查閱、建檔、登打、匯出都留存取軌跡，軌跡裡不放病人姓名和身分證號
- 個管師、醫師、管理員三種角色；短時間內登入失敗太多次會暫停受理
- 檢查碼不符的號碼可以先建檔試打，但會標成測試資料，不會進申報檔
開發與維運
MSPCP 代謝症候群個案管理 由藥提醒科技有限公司（yao.care，統一編號 83620786， 地址：台中市西區台灣大道二段220號12樓）開發與維運。 聯絡：service@yao.care